研修申込書<グローバル GRIT ニュージーランド>


■申込者について(日本語・英語)
名前
フリガナ
名前のフリガナを全角カタカナで入力してください。
Name
名前を半角英数字で、英語で入力してください。
パスポートの記載通りに入力
顔写真をアップロード
顔写真について 以下の注意事項をご確認の上アップロードしてください。
○本人のみが正面を向いて撮影したもの
○無帽
○無背景のもの
○6か月以内に撮影されたもの
こちらの写真は、現地で発行される学生証の写真になります。
住所
郵便番号
-




Address(英語で住所を記載)
半角英数字で入力してください。
記載の順番は、以下を参考にしてください。
①番地、部屋番号②市区町村郡③都道府県④郵便番号⑤国
生年月日
【参加条件】
ニュージーランド到着日に16歳以上であることが必要です。
性別
国籍
現在の学年
半角英数字で入力してください。
日中の連絡先電話番号
-
-
本人メールアドレス
パソコンで使用できるメールアドレスを記入してください。携帯電話会社のキャリアメール・icloudメールは使用できません。
■緊急連絡先
お名前
お名前(ローマ字)
半角アルファベットで入力してください
申込者との続柄
緊急連絡先①
研修期間中に必ず連絡が取れる番号を記入してください。
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緊急連絡先メールアドレス
スマートフォンなどで確認ができるメールアドレス
緊急連絡先①の方は、英語でコミュニケーションを取れますか?
緊急連絡先②
緊急連絡先1が繋がらなかった場合、研修期間中に必ず連絡が取れる番号を記入してください。
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緊急連絡先②申込者との続柄
■健康状態について
以下の質問にはすべて英語で回答してください。
アレルギーはありますか?
該当するアレルギーにチェックしてください。
アレルギーがあると回答した方は、アレルゲン・症状を具体的に英語(半角英数字)で記入してください
※重度なアレルギーを持つ場合は、医師の診断書(英文)の提出が必要です。
現在治療中や療養中の病気はありますか?(精神疾患・怪我含む)
Yesと回答した方は、症状および対処法を英語(半角英数字)で記入してください。
学校の特別支援やサービスを必要とするような学習上の問題がありますか?
Yesと答えた方は詳細を英語(半角英数字)で入力してください。
■ホームステイ関連情報について
以下の質問にはすべて英語で回答してください。
アレルギーや宗教上の理由で絶対食べられないものがあれば英語でご記入ください。
苦手な食べ物(出されても食べられないもの)はありますか?
Yesと答えた方は詳細を英語(半角英数字)で記入してください。
ホームステイ先に子どもがいても問題ありませんか?
※あくまでご希望をお伺いしております。Yesと答えても子どもがいる家庭になるとは限りません。
Yesと答えた方はどの年齢が良いか選択してください。
ホームステイ先にペットがいても問題ないですか?
Noを選択された場合、具体的に記入してください。
※9割を超えるファミリーがペット(ネコが多い)を飼っています。重篤なアレルギーでない限りはペットOK(Yesにチェック)とし、薬を持参して自分からペットを触りにいかないなどの対処をお願いします。どうしてもダメな場合は、No dogs など、具体的に苦手な動物を書いて下さい。
あなたの趣味や興味のあること、その他ホストファミリー選定に役立つと思われる情報があればできるだけたくさん自由に英語で書いて下さい。
英語(半角英数字)で入力してください。
研修での抱負、どんなことをしたいかなど自由に英語で書いてください。
英語(半角英数字)で入力してください。
ワイカト大学カレッジ団体プログラム参加合意書
内容をよく読み、同意するにチェックをお願い致します。
ワイカト大学カレッジ(UWC)の団体プログラムにお申し込みありがとうございます。 
申込書に必要事項を正確にご記入ください。 
ホームステイ体験はニュージーランドの生活・文化を知る上でとても重要です。
そのため、必要事項を 正直に記入していただかないと、適切なホストファミリーをご紹介することができませんので注意してください。
また、現在かかっている病気や過去の既往症があれば、必ず申告して下さい。
申告を怠ったことにより、 プログラムの途中で帰国しなければならないということにもなりかねません。 
研修期間中は必ず、所持品の盗難・ケガや病気治療、両方の保険に加入して下さい。
保険に加入してい なければ、ニュージーランド滞在中にかかった医療費を全額支払わなければなりません。 出入国に必要な手続きに関しては日本事務所にお尋ねいただくか、直接、ニュージーランド入国管理局 のホームページへアクセスして下さい。 その他に質問などありましたら、日本連絡事務所へお問合せ下さい。(TEL:078-360-0693)

◆ワイカト大学カレッジ(以下 UWC)の学生として、以下のことは必ず守ってください◆
 ・ 他者およびその所有物を丁寧に扱うこと 
・ 事故もしくは病気になった場合、ホストファミリーと UWC の双方に連絡すること 
・ ホストファミリー、ホームステイまたはプログラムに関する問題は UWC に連絡すること ・ 健康上の理由以外は授業にきちんと出席し、欠席する場合は UWC のスタッフの許可を得ること 
・ コースを修了するためには最低 85%の出席率を確保すること 
・ ニュージーランド国内の法令を遵守すること 
~特に禁止されている項目は以下のとおりです~ 
・ 医師の処方箋なしの医薬品の服用 
・ 18 歳未満のアルコール類の購入または公共の場での摂取 
・ 20 歳未満で運転免許証を持たない場合のレンタカー手配 
・ 16 歳未満、もしくは両者の合意に基づかない性的交渉 

◆問題に気づかない限り、我々は支援することができません◆ 
ニュージーランド滞在中は、危険を伴うアクティビティまたはスポーツへの参加は控えていただくこと を強く勧めます。また、アクティビティの参加前に、健康診断書の提出を求められることがあります。 
以下のような事象があった場合、UWC は、UWC マネージャーの裁量で学生および団体の研修を中断 する権限を有します。 
・ 公的不法行為 
・ 継続的な授業妨害 
・ 大学の規則、ガイドラインの違反 
・ その他、UWC が極めて問題があると判断した行為 

私は、私の情報が UWC のスタッフおよびホストファミリーとで共有されることを理解します。 私は、私の健康・安全上必要であると UWC が判断した場合、UWC が私の両親に連絡することを許可 します。 

ご不明な点があれば学校または日本連絡事務所にお問い合わせ下さい。
本人署名(日本語)
お名前を日本語で入力してください。こちらに入力いただくと、上記内容にすべて同意していただいたとみなします。
本人署名(英語)
お名前を英語で入力してください。こちらに入力いただくと、上記内容にすべて同意していただいたとみなします。
■パスポート情報
パスポート番号
パスポートの記載通りに入力してください。
パスポート有効期限
有効期限が2024年11月19日よりも後の日付になっていることをご確認ください。
パスポート顔写真ページアップロード
パスポートの顔写真のページをアップロードしてください。
■その他確認事項
海外渡航経験はありますか?
あると答えた方は渡航したことがある国名とおおよその期間をおしえてください。
英検やTOEICなど、英語力を示す資格を取得している人は、取得級・点数と取得した時期をお知らせください。
特に取得していない場合は空欄で構いません。
研修参加にあたって心配なことや伝えておきたいことがあればご記入ください。
■保護者署名
ご入力いただいた内容は、特定機微な情報として個人情報保護およびプライバシー保護の観点から特に慎重に取り扱い、必要最小限の範囲で利用します。
尚、現地で医師の診断、治療が必要であると責任者または保健所が判断した場合は最寄りの医療機関で速やかに診察治療を受けさせます。その際、保護者の方に直ちに連絡をとり対応、処置についてご相談させていただきます。連絡が取れない場合は、責任者に判断を委ねていただきます。

入力内容に間違いがないこと、申告漏れがないこと、アレルギーや既往症など申告漏れがあったために対応できなかったことに対して当社は責任を負いかねます。
記載間違い・申告漏れがないことを確認の上、日本語英語で保護者のお名前を入力してください。
保護者氏名(日本語)
※この入力をもって、署名に代えさせていただきます。
保護者氏名(英語)
※この入力をもって、署名に代えさせていただきます。
連絡先
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